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Formulario de solicitud de servicios del Miami Behavior Institute

Para solicitar servicios de ABA para su hijo, complete este formulario con toda la información requerida. Esto nos ayuda a comprender sus necesidades y nos permite iniciar el proceso de coordinación de la atención.

Información del cliente

Cumpleaños
Día
Mes
Año
¿Ha recibido el niño servicios de ABA en los últimos 6 meses?
No
¿Qué tipo de servicios estás buscando?

Tenga en cuenta: Si bien hacemos todo lo posible para adaptarnos a sus preferencias, la decisión final sobre el lugar de servicio se determina en función de la necesidad clínica (si es apropiado prestar los servicios en el lugar solicitado) y la autorización del seguro, ya que algunos planes de seguro tienen limitaciones sobre dónde se pueden prestar los servicios. Nuestro equipo puede repasar los detalles específicos con usted al iniciar los servicios.

Datos del padre/tutor

Dirección de varias líneas

Información del seguro

¿Tiene usted seguro bajo Medicaid?
No
¿Tiene usted un seguro privado?
No
¿Quieres solicitar opciones de pago privado o becas EMA para tus servicios de ABA?
No

Consentir

Firma electrónica

Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.
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